Un temps un lieu - inscription stage JEÛNE et DETOX

VOTRE SEJOUR JEÛNE / DETOX, MEDITATION ET CONSCIENCE DE SOI

Dates :

Type de séjour : jeûnecure de jus

Je choisis mon hébergement pour la semaine (Tarif TTC 7 jours et 6 nuits)En chambre partagée : 180 € par personneEn chambre individuelle : 250 € pour une personneEn chambre couple : 180 € par personne

Précisez-si besoin la personne avec laquelle vous partagez la chambre

Les massages et soins individuels ne sont pas compris

VOS COORDONNEES

Civilité:

MmeM

Nom* Prénom*

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Profession

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Votre e-mail*

Téléphone

Personne à prévenir en cas d'urgence

Personne à prévenir : Téléphone

MIEUX VOUS CONNAITRE POUR MIEUX VOUS ACCUEILLIR

Doit-on venir vous chercher à un arrêt de bus de Vieux Mareuil ? ouinon

Est ce votre premier jeûne ou détox?OuiNon

Combien de fois avez-vous déjà jeûné (nbre)?

Qu’attendez-vous de ce jeûne ou détox :

Votre poids (kg) :

Votre taille (cm):

Etes-vous suivi(e) médicalement pour une problématique de santé particulière ? Une maladie chronique ?

Comment ressentez-vous votre forme physique actuellement ?Vous vous sentez en formeVous ne ressentez plus les mêmes vitalité et tonus que ces dernières annéesCes derniers mois il vous est fréquemment arrivé de vous sentir fatigués physiquementCes derniers vous avez ressenti des périodes de grande fatigue inhabituellesCes derniers mois, vous avez besoin de vous reposer, même pour des activités quotidiennesVous vous sentez épuisé(e) chaque jour

VOS ATTESTATIONS

- Je confirme mes déclarations étant sincères et véritables et dégage « Un Temps Un Lieu » de toute responsabilité à ce sujet. Je m’engage également à avertir tout changement de situation sur ma santé pouvant survenir avant le séjour.
- Je suis sous traitement médicalNonOui, je fournis un certificat médical

- j’atteste être en mesure de marcher au minimum 2 heures par jour
- J’ai bien pris connaissance des contre-indications du jeûne :" "Grossesse ou allaitement - Boulimie - Anorexie - Amaigrissement extrême - Insuffisance hépatique - Insuffisance rénale - Ulcère de l'estomac ou du duodénum - Maladies auto immunes - Sclérose en plaques - Maladies tumorales - Diabète type 1 - Psychose - Affection coronarienne avancée - Artériosclérose cérébrale avancée - Décollement de la rétine - Hyperthyroïdie décompensée - traitement médicamenteux lourd.
- J’atteste avoir été informé(e) que la conduite d’un véhicule motorisé ou non, est fortement déconseillée durant toute la durée du stage.
- J’atteste, dans une démarche libre et volontaire, souhaiter effectuer un stage « Jeûne, Randonnée, Méditation et Conscience de Soi » chez UN TEMPS, UN LIEU. Avoir bien pris connaissance du contenu du stage et y adhérer et noter que le décrochage numérique est important au cours de ce stage
- J’atteste avoir une assurance responsabilité civile et déclare assumer mes responsabilités personnelles individuelles et en groupe.
- J’ai pris note que le stage, faute d’un minimum de participants, peut être annulé 20 jours avant.

VOTRE RECHERCHE

Pouvez-vous nous indiquer par quel moyen vous nous avez découvert ?
déjà venu(e)par bouche à oreillerecherche sur FFJRrecherche sur internet (hors FFJR)instagramfacebook

VOTRE REGLEMENT

Pour valider votre inscription un acompte de 50% de la valeur de votre séjour vous est demandé.
Le solde vous sera réclamé à votre arrivée en début de stage.

pour effectuer le paiement de cet acompte vous choisissez :
envoi d'un chèque par courrier à SAS UN TEMPS UN LIEU, 131 route de chez JAILLE 24340 MAREUIL EN PERIGORDpar virement (coordonnées bancaires ci_dessous)

Signer avec votre souris

CODE BANQUE	CODE GUICHET	NUMERO DE COMPTE	CLE RIB
10907	00280	46121806286	15

coordonnées bancaires Un Temps Un Lieu

IBAN	FR76 1090 7002 8046 1218 0628 615
BIC	CCPFRPPBDX

rappel prix

	chambre individuelle	acompte (chambre individuelle)	chambre partagée / couple	acompte (chambre partagée / couple)
stage de jeûne	750€	375€	680€	340€
cure de jus	850€	425€	780€	390€
stage de ressourcement	950€	475€	-----	-----